Argentina expide ahora diez veces más títulos de especialidades y subespecialidades médicas, unos 400, que los países desarrollados, donde solo la mitad de los médicos son especialistas, y la moda de las especialidades se traslada ahora hacia enfermería y otras carreras afines.
Podemos aceptar sin mayor análisis el hecho de que el especialista tiene más prestigio, y gana más. Todos los profesores universitarios de medicina son especialistas, así como los médicos más conocidos. El encabezado del recetario “Prof. Dr.”, ya indica que habrá que pagar en efectivo una suma elevada, aunque también puede consultarse al profesor en el hospital, donde pagará sirviendo para dar clases prácticas a los estudiantes y residentes. Como nada es gratis en este mundo, se debe pagar, de una forma u otra, como decía Favaloro.
¿Pero da efectivamente el especialista una atención de mejor calidad? En algunos casos probablemente si, en otros no, y esto merece mayor explicación.
El especialista tiende a huir del falso negativo, es decir el paciente que tiene una enfermedad pero no la evidencia con claridad, ni en su cuadro clínico, ni a los métodos diagnósticos habituales, por lo que tiende a usar los métodos diagnósticos más sensibles, es decir generalmente aquellos más complejos, y de mayor potencial iatrogénico, como por ejemplo la coronariografia y la mamografía. El especialista suele “pedir todo”, como regla, aunque el auditor de la obra social proteste, y pida seguir el viejo refrán “de lo más simple, a lo más complejo”. Pese a su apariencia de ciencia, la medicina se apoya mucho en refranes de sabiduría popular, y la teoría de la relatividad aún no ha llegado a la medicina.
Sería efectivamente imperdonable que un paciente visto por un especialista, y declarado sano, tuviese al poco tiempo un infarto o un cáncer de mama, y es muy probablemte la explicación de la innecesaria extirpación de la tiroides a la presidenta a inicios de este año. No se quiso correr ningún riesgo de que tuviera un cáncer de tiroides, y “por las dudas”, se sacó esta glándula, que es indispensable para la vida, y que la obligará a tomar la hormona que produce todos los días, por el resto de su vida, con controles permanentes para ajustar la dosis.
Del mismo modo se irradiará la mama de una mujer de 35 años, con una mamografía, pese al efecto cancerígeno de los rayos X, para no omitir un cáncer. Entre el riesgo para la mujer, y el prestigio del especialista no caben dudas, entre otras cosas porque el riesgo para la mujer no es alto, y el daño al prestigio sí puede serlo si la mujer es conocida, caso reciente de una conocida presentadora de TV, que desató una campaña de mamografía desde los 35 por la TV, pese a que el Instituto Nacional del Cáncer recomienda recién después de los 50.
Pero también hay que considerar que un especialista prestará más atencion a cuadros clínicos raros, que se esconden tras síntomas comunes debidos a enfermedades banales. Una tos por ejemplo solo merecerá una medicación de alivio por la mayoría de los médicos, pensando en un cuadro virósico, sobre todo si no es un pobre, y solo se pensará en tuberculosis cuando el paciente esté tosiendo con sangre o tenga otros síntomas. En tanto que un especialista en tuberculosis pensará en este diagnóstico apenas sepa que el síntoma tiene más de dos o tres semanas de evolución, entre otras cosas porque el vé mas casos de tuberculosos que tosen, que el medico general, cuyos tosedores en 99 % de los casos no tienen tuberculosis. El que la tiene, cansado de tomar jarabes, se irá al especialista quien hará el diagnóstico, y el paciente comentará luego a amigos y parientes que mejor ir al especialista.
Si para el tratamiento es necesario hacer algo que requiere habilidad manual, por ejemplo, cirugía, parece evidente que quien las hace todos los días, las hará mejor que quien la hace muy de tanto en tanto.
En el caso de los pacientes que tienen varias enfermedades al mismo tiempo, una situación común en los ancianos, coordinar los diversos tratamientos es complicado, puesto el especialista sólo sabe de lo suyo, y no de los efectos que su tratamiento puede tener en las otras enfermedades o los otros tratamientos. Es allí donde seria necesario también el médico general, así como el farmacéutico, si hay muchos medicamentos.
La unión entre soma y psiquis es también algo que el medico general debiera hacer, aunque raramente se le da formación para ello, pensando que es suficiente el sentido común, y la carencia de una teoría general de la medicina, dificulta esto. Como dirá un medico general (Bensaid), la medicina general se mueve en un terreno cenagoso entre el hospital y el psicoanálisis, y otro francés (Canguilehim), intentará una síntesis en los 50 que todos citan, puesto no hubo nuevos avances después. La misma declaración de Atención Primaria al especificar que la atención debe ser científicamente valida, pero también socialmente aceptable deja esto librado a las situaciones locales, y como vemos en Argentina las tasas de cesáreas superan varias veces en la medicina privada, los estándares científicamente aceptados, puesto se prefiere hacer lo socialmente aceptable, quedando reservado lo cientifico para el hospital público.
En los sistemas donde el gobierno puede gobernar a los médicos, se opta por combinarlos por mitades, a médicos generales y especialistas. Sería el caso de Holanda, Gran Bretaña, Estados Unidos, Cuba, etc., ya sea limitando el acceso a las especialidades u otras medidas de promoción, como por ejemplo las becas para estudiar Ingeniería que se dan en Argentina. Un indicador habitual de esta gobernabilidad es si el ministro de salud es médico, o no. En los sistemas donde el estado no puede gobernar a los médicos, suele haber saturación de especialistas, el caso de Argentina, donde el 90 % de los médicos son especialistas, o están en vías de serlo, y que además se reconocen porque el ministro es siempre un médico.
